セミナーお申し込みフォーム

(必須)は必須項目です。

参加セミナー名（必須）		※日付、セミナー名を入力してください。（例）6/18　夢セミナー
参加プログラム名		※セミナーの一部プログラムのみ参加を希望の方は、　参加希望のプログラム名をご記入ください。（例）講話とリケジョカフェ、終日参加
氏名（必須）
フリガナ（必須）
長崎大学パスポート（必須）		持っている持っていない会員番号 ※発行希望をする場合は、長崎大学パスポート（ポイントカード）よりお申込みをお願いします。
学校名（必須）		※保護者の方はお子様の学校名、教員の方は勤務先の学校名をご記入ください。 ※その他の方は、大学生、一般等ご記入ください。
学年		年生　（※小中高生のみ必須）
郵便番号（必須）		（例）8528521, 852-8521
住所（必須）		※上の郵便番号に連動して市町まで表示されます。
電話番号（必須）		（例）095-XXX-XXXX、095XXXXXXX
メールアドレス（必須）
緊急連絡先		（※小中高生のみ必須）
保護者氏名		（※小中高生のみ必須）
保護者の参加人数		人 ※備考欄に参加される保護者の氏名をご記入ください。
備考
個人情報取扱い（必須）		個人情報の取扱いに同意します。

○個人情報の取り扱いについて
　ご記入いただいた個人情報は、本事業の範囲で適切に使用をし、それ以外の目的では使用いたしません。
　ただし、本事業の成果を測る観点から参加後進路調査を行うことがあります。

事業案内

〒852-8521長崎県長崎市文教町1-14　tel 095-819-2184　fax 095-819-2185