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基礎コースお申し込みフォーム

ジュニアドクター育成塾 基礎コース申込書(兼同意書)

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氏名(必須)
フリガナ(必須)
生年月日(必須) 年  月 
性別(必須)   
学校名(必須)
学年(必須)  年生
郵便番号(必須)  (例)8528521, 852-8521
住所(必須)
※上の郵便番号に連動して市町まで表示されます。
自宅電話番号(必須)  (例)095-XXX-XXXX、095XXXXXXX
携帯電話番号(必須)  (例)090-XXX-XXXX、090XXXXXXX
FAX番号(必須)  (例)095-XXX-XXXX、095XXXXXXX
パソコンメールアドレス(必須)
携帯メールアドレス(必須)
受講希望コース(必須)    
※希望コースの左側に○を付けてください。
保護者氏名(必須)
その他
※質問などがございましたら記入ください。
課題作文A(必須)
【数学コースの場合】
学校の算数・数学の授業内容を超えて自分ひとりでまたは友達と探求してみた、あるいは探求してみたい問題があれば具体的に(字数制限なし)に書いてください。
【理科コース及び情報(ものづくり含む)コースの場合】
希望コースに関してこれまでに行った自由研究を400字~800字程度に書いて下さい。
課題作文B(必須)
【数学コースの場合】
希望コースに関して興味・関心を持っていることを400字程度に書いてください。
【理科コース及び情報(ものづくり含む)コースの場合】
希望コースに関して興味・関心を持っていることを400字~800字程度に書いて下さい。
申し込み条件への同意(必須)  

※本事業は、JSTから支援を受け、実施される教育プログラムの開発事業です。プログラムの開発に伴い、申込者の資質・能力及び受講修了後の進路や本事業の影響度についての調査を行います。また、プログラム実施に伴い、受講生が書いたアンケートや作文を報告書、HP等に掲載する場合があります。申込みをされた方は、調査への協力、アンケートや作文の報告書、HP等への掲載に同意されたものとみなします。

※御記入いただいた個人情報は、ジュニアドクター育成塾に関わる連絡や事業のみに使用し、その他の目的には使用いたしません。

 

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